Z prof. dr hab. n. med. Jackiem Kurzepą, specjalistą neurologiem, lekarzem przyjmującym w Terapie-Cannabium w Lublinie rozmawiała Elżbieta Olbryk-Derecka

• Panie Profesorze. Zanim przejdziemy do bardziej praktycznych aspektów chciałabym zapytać, jak to się dzieje, że marihuana wywiera działanie na organizm ludzki?

Pomimo, iż bezpośrednim celem ewolucji człowieka nie było wytworzenie wrażliwości na związki chemiczne zawarte w marihuanie, wykazują one jednak wyraźne działanie na zwierzęta i ludzi. Dzieje się to z tego powodu, iż fitokannabinoidy zawarte w konopiach pobudzają te same receptory komórkowe (takie swoiste „włączniki”), które fizjologicznie są pobudzane przez kannabinoidy (zwane endokannabinoidami) produkowane naturalnie w organizmie człowieka!

Kannabinoidy zawarte w marihuanie zachowują się tak jak endogenne kannabinoidy zwiększając finalnie siłę przekazywanego przez nie sygnału. Analogiczna sytuacja jest w przypadku endogennych opioidów, czyli endorfin, związków o właściwościach przeciwbólowych. Związki zawarte w mleczku makowym, takie jak morfina, działają na te same receptory, na które działają endorfiny.

• W takim razie na jakie komórki działają kannabinoidy?

Powszechność występowania receptorów, na które mają wpływ kannabinoidy pozwala zadać trudniejsze pytanie; na jakie komórki nie wywierają efektu?

Jest ich zdecydowanie mniej. Wyodrębniono dwa główne rodzaje receptorów kannabinoidowych. Nazwane są one CB1 i CB2.

Pierwszy typ jest obecny na komórkach układu nerwowego, w mózgu oraz rdzeniu kręgowym, ale też w mniejszej ilości w przewodzie pokarmowym, w mięśniach, tkance tłuszczowej, a nawet w jądrach i jajnikach. Receptory drugiego typu są kojarzone głównie z obecnością na komórkach układu immunologicznego, przez co mogą mieć wpływ na regulację naszej odporności. Ale ich występowanie stwierdzono również na innych komórkach.

• Skoro bardzo wiele rodzajów komórek może reagować na kannabinoidy to na jakie schorzenia działa marihuana?

Jest różnica między pytaniem „na jakie schorzenia potencjalnie może działać?”, a pytaniem „na jakie schorzenia wiemy, że działa marihuana?”.

Jak wspomniałem powszechność występowania receptorów pobudzanych przez kannabinoidy pokazuje, że substancje aktywne zawarte w marihuanie mogą wpływać na bardzo wiele chorób. W praktyce lista ta jest jednak krótsza, choć i tak obszerna. W 2018 roku na łamach Europejskiego Czasopisma Medycyny Wewnętrznej ukazał się artykuł będący próbą sklasyfikowania jednostek chorobowych, w których można rozważyć leczenie marihuaną.

W pełni udowodniony efekt działania terapii za pomocą konopi dotyczy leczenia przewlekłego bólu, nudności i wymiotów spowodowanych chemioterapią oraz spastyczności towarzyszącej stwardnieniu rozsianemu.

Umiarkowane dowody terapeutycznego stosowania marihuany dotyczą leczenia zaburzeń snu towarzyszących obturacyjnemu bezdechowi sennemu, fibromialgii, przewlekłemu bólowi oraz stwardnieniu rozsianemu. Ograniczone dowody świadczą o skuteczności marihuany w leczeniu zaburzeń apetytu, zaburzeń związanych ze stresem pourazowym, zaburzeń lękowych czy zespole Touretta. Skuteczność stosowania marihuany w pozostałych jednostkach chorobowych wg autora wspomnianego artykułu nie została jednoznacznie udowodniona.

• Czy to znaczy, że marihuana nie ma zastosowania w innych chorobach?

Wiarygodne i ostateczne dowody naukowe na skuteczność określonej terapii wymagają dużych, dobrze skonstruowanych badań klinicznych. Niestety, ze względów związanych głównie z nielegalnością stosowania marihuany w wielu krajach, takich badań nie przeprowadzano lub przeprowadzano w ograniczonym zakresie. Dlatego też skuteczność marihuany opiera się bardzo często na wynikach badań ankietowych prowadzonych anonimowo wśród osób stosujących marihuanę w tzw. sposób rekreacyjny.

Pozwala to na wyciągnięcie stosunkowo ograniczonych wniosków, chociażby dlatego, że stosowany produkt mógł często posiadać nieznaną zawartość poszczególnych składników aktywnych, przez co trudno jest określić dokładnie przyjmowaną dawkę substancji o właściwościach terapeutycznych. Wszystko to sprawia, że skuteczność marihuany opiera się na małych badaniach lub obserwacjach pojedynczych osób.

Jednak wyniki takich obserwacji skłaniają do rozważenia zastosowania marihuany naprawdę w wielu schorzeniach. We wspomnianym artykule nie ma np. wymienionej migreny, która również może być leczona za pomocą marihuany, co potwierdzają inne doniesienia i obserwacje.

Z chorób neurologicznych nie wolno zapominać o:

• chorobie Parkinsona
• ch. Alzheimera
• padaczce, w których również może mieć zastosowanie marihuana.

Z racji swojej specjalności podałem jedynie choroby z zakresu neurologii.

Ale nie wolno zapominać o innych gałęziach medycyny; psychiatrii, onkologii, chorobach wewnętrznych, dermatologii a nawet okulistyce, w których marihuana również może znaleźć zastosowanie. Dlatego też lista chorób poddających się takiemu leczeniu jest naprawdę długa.

• Czyli można wyciągnąć wniosek, że marihuana to taki lek na wszystko. Czy tak jest?

To niebezpieczne pytanie, bo jest takie przekonanie, że jak coś jest „do wszystkiego” to jest „do niczego”. Ale można poniekąd stwierdzić, że marihuana znajduje zastosowanie w wielu, czasem odległych od siebie w mechanizmie powstawania jednostek chorobowych.

Warto też zauważyć, że lek stosowany w wielu różnych jednostkach chorobowych nie oznacza, że jest „do niczego”.

Przykładem są przeciwzapalne leki tzw. sterydowe będące podstawą terapii wielu chorób z zakresu reumatologii, dermatologii, neurologii i nikt nie kwestionuje skuteczności ich stosowania w wielu, nieraz odległych pod względem patogenezy chorobach.

Innym aspektem przemawiającym za leczeniem marihuaną jest to, że roślina ta jest używana przez człowieka od kilku tysięcy lat. Żaden lek nie może się pochwalić tak długą historią obecności na „rynku medycznym”! Przez co efekty wywierane na organizm ludzki są dobrze znane.

I tutaj dochodzimy do postawionego pytania; marihuana z pewnością nie jest lekiem na wszystko. Ale jeżeli możemy ulżyć pacjentowi w jakiejś chorobie, leki I, II i III rzutu okazały się nieskuteczne, a są przesłanki, że marihuana może pomóc, to dlaczego nie włączyć takiej terapii? Oczywiście, o ile nie ma ku temu ewidentnych przeciwwskazań.

• A jakie są przeciwwskazania do stosowania marihuany?

Chociażby młody wiek. Stosowanie marihuany przez młode osoby wydaje się zwiększać ryzyko rozwinięcia zaburzeń psychicznych.

Terapii nie powinno stosować się u kobiet w ciąży, osób z niestabilną chorobą wieńcową serca, z uzależnieniem od narkotyków i alkoholu.

Ze względu na przemiany jakie przechodzą w wątrobie substancje aktywne zawarte w marihuanie oraz ich możliwe interakcje z różnymi lekami, również ostrożnie należy podchodzić do takiej terapii w przypadku stosowania niektórych leków bądź niewydolności wątroby. Ze wszystkimi przeciwwskazaniami pacjent dokładnie zapoznaje się podczas pierwszej wizyty. Nie bez znaczenia jest również prawidłowa wydolność całego układu oddechowego, gdyż marihuanę przyjmuje się właśnie poprzez płuca.

• To miało być kolejne pytanie, w jaki sposób stosuje się marihuanę? Skoro wchłania się przez płuca to czy palenie nie jest szkodliwe?

Palenie tak, stanowczo. Nie jest to zalecany sposób na przyjmowanie marihuany. Żarzący się susz powoduje powstanie nie tylko szkodliwych substancji smolistych, ale również doprowadza do zniszczenia części związków aktywnych. Jednym słowem palenie jest niezdrowe i nieopłacalne.

Jednak marihuana przed zastosowaniem musi zostać podgrzana (co dzieje się podczas palenia), aby doszło do uaktywnienia się substancji. Dlatego też zalecaną obecnie metodą na przyjmowanie marihuany jest tzw. waporyzacja. W specjalnych urządzeniach, waporyzatorach, odważona porcja suszu jest podgrzewana do temp. 180-200°C przez co substancje zawarte w marihuanie zarówno przechodzą w postać lotną (mgła) jak i uzyskują aktywność biologiczną.

Razem z powietrzem dostają się do płuc, a następnie do krwi. Zaletą waporyzacji jest to, że podgrzane i wchłonięte zostają wszystkie substancje zawarte w suszu konopnym, a jest ich razem kilkaset! Wiele z nich ma właściwości terapeutyczne, co jest szczególnie cenne.

• A jakie są wady waporyzacji?

Dokładna dawka substancji aktywnych jaka dostaje się do organizmu podczas waporyzacji nie jest łatwa do oszacowania. Zarówno temperatura podgrzania suszu, jak i głębokość zaciągania się, długość przytrzymania wdechu w płucach mają niebagatelne znaczenie na ilość wchłoniętej substancji. Oczywiście jak wspomniałem powyżej, bardzo istotna jest wydolność układu oddechowego.

Wszystkie te czynniki powodują, że dawkowanie może być mniej precyzyjne niż podczas dowolnej terapii tabletkowej bądź terapii prowadzonej za pomocą iniekcji. Także sama procedura waporyzacji jest dłuższa niż połknięcie tabletki.

• Jeszcze zapytam o osoby starsze. Wcześniej dowiedzieliśmy się, że młody wiek pacjenta jest przeciwwskazaniem do stosowania marihuany, a czy seniorzy mogą ją stosować?

Zdecydowanie tak.

Badania wykonane na zwierzętach wykazały, że u starszych osobników znacznie zmniejsza się stężenie wewnętrznych kannabinoidów, przez co mają one słabsze działanie na komórki. Stosowanie fitokannabinoidów obecnych w konopiach wydaje się wyrównywać ten brak.

Wyniki obserwacji na ludziach wydają się wskazywać, że u osób starszych niewydolność wewnętrznego układu kannabinoidowego może leżeć u podłoża wielu chorób. Jednak dowody na skuteczność marihuany w leczeniu różnych objawów u seniorów są skąpe, na ten temat jest mniej badań. Trzeba pamiętać, że osoby starsze mają zwiększone ryzyko skutków ubocznych kannabinoidów z powodu częstej niewydolności narządów i możliwości interakcji między kannabinoidami i przyjmowanymi lekami.

Dlatego też użycie konopi u starszych pacjentów powinno być zindywidualizowane i uwzględniać unikalne cechy każdego z nich, w tym objawy wymagające leczenia, nasilenie objawów, choroby współistniejące i możliwe skutki uboczne. Pacjenci i ich rodziny powinni brać udział w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących przyjmowania konopi tylko po otwartym i pouczającym dialogu z leczącym zespołem medycznym.

• Czy w podsumowaniu naszej rozmowy ma Pan Profesor jakieś praktyczne rady dla pacjentów?

Tak jak rozmawialiśmy powyżej, stosowanie marihuany może być rozważone w przypadku wielu jednostek chorobowych. Należy jednak pamiętać, że marihuana nie jest lekiem pierwszego rzutu, a terapia z jej użyciem powinna być rozważana dopiero po wyczerpaniu innych metod leczenia. Jednak u wielu osób okazuje się strzałem w dziesiątkę pozwalającym na poprawę komfortu życia oraz na skuteczne zmniejszenie dawek dotychczas stosowanych leków.

Serdecznie dziękuję za rozmowę 

Piśmiennictwo do wywiadu:

Di Marzo V, Piscitelli F. The Endocannabinoid System and its Modulation by Phytocannabinoids. Neurotherapeutics. 2015 Oct;12(4):692-8.

Abrams DI. The therapeutic effects of Cannabis and cannabinoids: An update from the National Academies of Sciences, Engineering and Medicine report. Eur J Intern Med. 2018 Mar;49:7-11.

Gibson LP i wsp. Experience of migraine, its severity, and perceived efficacy of treatments among cannabis users. Complement Ther Med. 2021 Jan;56:102619.

Piyanova A i wsp. Age-related changes in the endocannabinoid system in the mouse hippocampus. Mech Ageing Dev. 2015 Sep;150:55-64.

Minerbi A i wsp. Medical Cannabis for Older Patients. Drugs Aging. 2019 Jan;36(1):39-51.